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Capire la pubertà: l'abc dell'età più delicata

Come riconoscere e affrontare normalità e patologie sia nei maschi che nelle femmine

di Isabella Spagnoli -

11 novembre 2020, 12:06

Capire la pubertà: l'abc dell'età più delicata

Come si diventa puberi? Sergio Bernasconi, professore ordinario di pediatria, già direttore Cliniche pediatriche di Università di Modena, Reggio Emilia e Parma accompagna i lettori del nostro quotidiano, alla scoperta della pubertà, illustrando i vari cambiamenti che subiscono i nostri figli. 
Come si diventa dunque puberi? «L’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi è la struttura endocrina che svolge un ruolo centrale in pubertà e non ne conosciamo in maniera completa il sistema dei complessi meccanismi che lo regolano – spiega Bernasconi -. Viene temporaneamente attivato una prima volta nella vita fetale, tra la 10° e la 24° settimana, una seconda volta nel primo semestre di vita post-natale, infine, dopo alcuni anni, in età puberale per raggiungere gradualmente la capacità funzionale tipica dell’adulto. 
Questa ultima attivazione è dovuta all’azione combinata di fattori genetici (incidono per il 50-80% sul tempo dell’inizio puberale) e ambientali (nutrizionali, psicologici, inquinanti dell’habitat).

Ciò avviene con le interazioni di una rete neuroendocrina, presente in varie strutture cerebrali, che, tramite l’azione di alcuni specifici mediatori, (tra questi un ruolo fondamentale ha la kisspeptina) stimolano la ghiandola ipofisaria a produrre gonodotropine (LH e FSH) e a rilasciarle nel sangue circolante in modo pulsatile indispensabile per l’azione biologica.  Le gonadotropine regolano infine la sintesi nelle gonadi (ovaio e testicolo) degli ormoni sessuali (estrogeni e androgeni) necessari per lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari che caratterizzano la pubertà stessa».

 

LA MINI-PUBERTÀ
«Nel primo semestre di vita si verifica un fenomeno che conosciamo da lungo tempo e che si manifesta anche in vari animali: l’asse ormonale ipotalamo-ipofisi-gonadi viene per la seconda volta, dopo quella fetale, temporaneamente riattivato. Ne consegue nel maschio un aumento dei livelli di testosterone, che possono raggiungere valori simili a quelli dell’adulto, fondamentali per lo sviluppo dei genitali e probabilmente anche per la futura fertilità – spiega Bernasconi -. Nella femmina l’aumento degli estrogeni tende a permanere, pur con fluttuazioni, oltre i 6 mesi ma meno chiara è l’influenza sullo sviluppo dei genitali e la fertilità. Molti altri risultati sono attualmente oggetto di studi approfonditi perché vari dati indicano una possibile azione delle variazioni ormonali di questo periodo sulla crescita nel primo anno di vita, sullo sviluppo del tessuto adiposo (nel maschio) e di quello del linguaggio e più in generale cognitivo. Potrebbe infine essere una “finestra temporale” utile per una diagnosi molto precoce di deficit ormonali ricollegabili alla sfera sessuale che si manifestano clinicamente molti anni dopo. Ne consegue che in caso di sospetto clinico un dosaggio salivare degli ormoni coinvolti potrebbe essere preso in considerazione».
L'ETÀ DELLO SVILUPPO
«La tempistica della pubertà nel tempo ha subito variazioni. Per esempio l’età del menarca (la prima mestruazione), che rappresenta un preciso punto di riferimento della pubertà femminile, si manifestava nelle ragazze preistoriche in un’età simile a quella della nostra odierna popolazione – sottolinea l’esperto -. Un aumento significativo si ebbe all’inizio dell’epoca moderna poco dopo la rivoluzione industriale e in particolare nel 20° secolo probabilmente in rapporto alle condizioni socio-economiche. Nel mondo occidentale questa tendenza sembra oggi essersi arrestata. In base ad un nostro studio eseguito nell’Italia del nord,  l'età media attuale è 12,4 anni. A livello clinico-operativo da molti anni si considera normale un inizio a 8 anni nella femmina e 14 anni nel maschio ben sapendo che si tratta di limiti orientativi e non assoluti. In effetti recentemente è stato documentato un abbassamento dell’età di comparsa del telarca (sviluppo del seno) in varie popolazioni europee ed extraeuropee. Si è pensato quindi di enucleare quelle bambine che presentato i primi segnali tra 7 e 8 anni per capirne meglio l’evoluzione e considerarle non vere e proprie pubertà precoci ma forme “anticipate”. Lo stesso fenomeno di anticipo non è per ora risultato così chiaro nel maschio». 

 

CARATTERI SESSUALI  SECONDARI
«Sia nella femmina che nel maschio vi è una notevole eterogeneità nell’evoluzione dei segni puberali e possono essere necessari anche 4 anni per raggiungere la completa maturazione. «Nella femmina il primo segno è lo sviluppo del seno (telarca) seguito poco dopo dalla comparsa di peli pubici (pubarca) – sottolinea Bernasconi -. Nei due anni successivi vi è un’evoluzione di questi caratteri sessuali secondari ed un’accelerazione della crescita sia staturale (picco di velocità di crescita) sia ponderale alla fine di questo periodo si attiva il ciclo mestruale (menarca). Va comunque ricordato che dopo il menarca la crescita staturale, anche se con minore velocità, tende a continuare esaurendosi in genere nell’arco dei due anni successivi. Nel maschio il primo segno puberale è l’aumento di volume dei testicoli (da1-2 a 4 ml) con successiva comparsa del pubarca. Le variazioni di dimensione del pene sono evidenti nella fase media della pubertà e il picco di crescita staturale si ha, contrariamente alla femmina, nella fase finale quando il volume testicolare è in genere vicino a quello adulto (8-10 ml). Recentemente è stato anche preso in considerazione come marker della pubertà la variazione nel tono della voce che si verifica in media dopo 2 anni dall’inizio. 
PRECOCITÀ PUBERALE NELLA FEMMINA
«Nel 90% dei pazienti lo sviluppo puberale precoce nella femmina è definito come centrale ed idiopatico. Ciò significa che da un lato si escludono patologie che possano interferire sulla normale funzionalità del sistema ipotalamo-ipofisario che regola la sintesi ormonale in grado di far partire la pubertà e dall’altro che non si conosce la causa che ha attivato il meccanismo – spiega Bernasconi -. In alcuni Paesi europei l’incidenza è in netto aumento e può avere (ad esempio in Francia) una diversa distribuzione tra le varie regioni. Il motivo non è chiaro ma è interessante notare che sono emerse correlazioni tra aumento del fenomeno e parametri quali: obesità, adozione, assenza del padre e inquinamento del territorio con sostanze chimiche ad azione endocrina. In una certa percentuale di bambine vi può essere una familiarità e oggi conosciamo e possiamo studiare alcuni geni che la giustificano. Sta infine cambiando anche l’atteggiamento terapeutico poiché l’uso dell’analogo del GnRH (Gonadotropin Relesing Hormone, l’unico farmaco che si è rivelato efficace) è indicato in tutte le forme veramente precoci (al di sotto dei 6 anni) che dimostrino una rapida evoluzione mentre emergono sempre maggiori perplessità sul suo uso nelle forme “anticipate” e soprattutto familiari». 


RITARDO PUBERALE NEL MASCHIO
«In base agli studi eseguiti su ampie popolazioni, si considera al limite della normalità l’assenza nel maschio di segni clinici di pubertà dopo i 14 anni. «Le cause che possono ritardare l’inizio e l’evoluzione puberale comprendono malattie croniche (intestinali, polmonari, renali, ematologiche), endocrine (ipofisarie o gonadiche), cromosomiche (alterazioni dei cromosomi sessuali) che devono essere escluse attraverso un’attenta valutazione clinico-laboratoristica – spiega Bernasconi che è anche membro del Microbiome Research Hub Università di Parma -. La diagnosi più frequentemente posta è quella che la letteratura medica più recente classifica come “self-limited delayed puberty”. Tale definizione si riferisce ad adolescenti che, molto spesso su base ereditario-familiare, tendono ad iniziare tardivamente ma spontaneamente il loro sviluppo che in genere si completa entro i 18 anni e che comporta anche una statura finale sostanzialmente normale. Una induzione farmacologica (con testosterone) della pubertà viene talvolta presa in considerazione per motivazioni psicologici in quanto questi ragazzi possono sviluppare problemi di autostima e di relazione anche se non esistono sicure evidenze di una continuità in età adulta e non è chiaro se la terapia sia veramente utile a livello psico-sociale». 

QUANDO IL SENO CRESCE A LUI
Cos’è la ginecomastia puberale? «Con questo termine si indica un aumento di volume, mono o bilaterale, della ghiandola mammaria nel maschio. Si tratta di un fenomeno presente in percentuale variabile dal 20 al 70% degli adolescenti che compare in tutte le fasi dello sviluppo puberale con un picco d’incidenza in quella media tra i 13 e i 14 anni – spiega Bernasconi -. E’ classificabile, in base alle dimensioni, in minima, moderata e grave e tende a risolversi spontaneamente in un arco di tempo variabile da pochi mesi a  due  anni anche se nel 3-10% dei ragazzi (in particolare con forma grave) è ancora presente dopo i 17 anni di età».  Il professore spiega che tra i meccanismi che la causano svolge un ruolo fondamentale un transitorio squilibrio ormonale a favore degli estrogeni (ormoni “femminili” prodotti anche nel maschio) rispetto agli androgeni (ormoni tipicamente maschili). 
«E’ stata inoltre dimostrata una particolare sensibilità del tessuto mammario all’azione degli estrogeni, infine è significativa l’azione svolta da ormoni essenziali per una normale crescita  -  continua -. Un’attenta valutazione clinica, eventualmente integrata da un’indagine ecografica, è generalmente sufficiente a porre la diagnosi escludendo la pseudo-ginecomastia (da accumulo di tessuto grasso) e le rare (meno del 5%) cause patologiche che richiedono una terapia specifica. Nella maggior parte dei casi si tende a rassicurare il paziente (e la famiglia) limitando la terapia farmacologica (ancora ampiamente sperimentale) ai gravi disagi psicologici e/o alla coesistenza di sintomatologia dolorosa; si ricorre alla terapia chirurgica (con funzione estetica) alle forme più gravi e persistenti e comunque nel periodo finale dell’adolescenza».