Testosterone giù. «Ormoni, la terapia sostitutiva anche per lui: ecco quando serve»

Le donne, invecchiando, affrontano la menopausa: ma agli uomini, cosa succede? Il testosterone va necessariamente a picco con l'età? Ne parliamo con il professor Riccardo Volpi, specialista in Endocrinologia, Medicina interna e Andrologia, già direttore della Clinica medica della nostra Azienda ospedaliero-universitaria.

Esiste davvero l'andropausa?

«Per capire cosa succede agli uomini, dobbiamo prima parlare delle donne. Nella femmina, tra i 50-55 anni, scompaiono i flussi mestruali spontanei come conseguenza della perdita del patrimonio follicolare ovarico. Il maschio si comporta in maniera del tutto diversa. Non esiste un'andropausa vera e propria, ma una lenta e progressiva diminuzione della concentrazione di testosterone libero. Un processo che inizia dopo i 30 anni, con un calo di circa l'1,2% all'anno. Attenzione, però: per individuare l'ipogonadismo maschile, valutiamo il dosaggio di testosterone totale, non quello libero».

Come si fa la diagnosi ?

«Mediante la determinazione del testosterone totale. Attraverso un prelievo di sangue, che ci permette di misurare anche i livelli della SHBG, acronimo di Sex Hormone Binding Globulin, e dell’Albumina proteine prodotte nel fegato in grado di legare il testosterone, il diidrotestosterone (DHT) e di portarli nel circolo sanguigno, è possibile calcolare, per mezzo di un algoritmo, le concentrazioni di testosterone libero, meglio ancora definito “biodisponibile”. Le variazioni dei livelli di SHBG, che avvengono con l’aumentare dell’età o in corso di alcune patologie, possono influenzare la quantità di ormoni disponibili, tra cui il testosterone. Negli uomini circa il 45-65% del testosterone nel sangue è legato all’SHBG».

Quali sono i sintomi del deficit di testosterone?

«I quadri clinici principali dipendono da patologie del testicolo (ipogonadismo primitivo) o dell'ipofisi, la ghiandola che regola la funzione sessuale (ipogonadismo secondario). L'ipogonadismo si manifesta con disfunzioni sessuali quali calo di desiderio, disfunzione erettile, scomparsa delle erezioni spontanee, ma anche sintomi quali disturbi dell’umore e della memoria, perdita del senso di benessere, segni clinici quali l'aumento dell'adiposità addominale, riduzione del volume e della consistenza dei testicoli, ginecomastia, cioè ingrandimento del volume della ghiandola mammaria, riduzione della massa muscolare, riduzione dei peli pubici, ascellari e della barba».

Anche nel maschio può manifestarsi l'osteoporosi?

«Sì, nei quadri avanzati di ipogonadismo: la carenza degli ormoni maschili comporta nel maschio una riduzione della densità minerale ossea, con conseguenze che vanno dall'osteopenia fino all'osteoporosi. Questo perché esiste un meccanismo preciso che non dipende solo dall'azione anabolica esercitata dal testosterone sull'osso, ma anche dal fatto che nel testicolo il testosterone comporta l'idrossilazione in posizione 25 della vitamina D. Quindi, la mancanza di un'adeguata produzione di vitamina D da parte del testicolo favorisce la perdita di massa ossea».

Quali sono le cause del deficit di testosterone nell'adulto e nell'anziano?

«Cito le più importanti: malattie croniche sistemiche quali l'insufficienza epatica, l'insufficienza renale, le patologie infiammatorie croniche. Hanno un ruolo anche l'assunzione cronica di farmaci quali il cortisone, i farmaci diuretici che presentano una attività anti-androgenica quali lo spironolattone, altri che vengono utilizzati nelle patologie prostatiche, antagonisti dei recettori del testosterone, farmaci che contengono oppiacei per il trattamento del dolore cronico. Deve essere considerata anche l’obesità, la sindrome metabolica, il diabete mellito di tipo 2, il lavoro in ambienti molto caldi come gli altiforni».

Esiste una terapia sostitutiva per l'uomo?

«Sì, ma va somministrata dopo una diagnosi precisa di ipogonadismo e in presenza di sintomi e di segni clinici. La terapia consiste nell'assunzione di testosterone. Quando le concentrazioni di testosterone totale è inferiore a 8 nmol per litro, la diagnosi di ipogonadismo è certa. Esiste poi una “zona grigia”, compresa tra 8 e 12 nmol per litro. In questo caso, vanno valutati i sintomi: se il paziente presenta calo di desiderio, disfunzione erettiva, astenia, facile affaticabilità, etc…, si può iniziare la terapia sostitutiva. Al di sopra di 12 nmol per litro, le concentrazioni di testosterone sono considerate normali. La terapia sostitutiva deve somministrata “su misura” al paziente, cioè deve essere considerata caso per caso, valutando attentamente il quadro clinico e va monitorata per evitare eventuali effetti collaterali».

L'ipogonadismo è cronico?

«Ci sono alcuni casi di “reversibilità”. La sindrome metabolica, cioè l'obesità, e il diabete di tipo 2, sono condizioni che comportano una notevole riduzione della produzione di testosterone. La riduzione del peso corporeo è in grado di ripristinare normali concentrazioni di testosterone. Poi c'è l'abuso di farmaci, ad esempio gli analgesici che contengono oppiacei, somministrati nel trattamento del dolore cronico. Questi farmaci interferiscono con la produzione di gonadotropine a livello ipotalamo-ipofisario, riducendo la produzione di testosterone. In questo caso il paziente non ha bisogno di terapia sostitutiva, ma di cambiare quel tipo di farmaco».

Si può somministrare sempre la terapia sostitutiva?

«Non si può somministrare a soggetti che abbiano avuto o abbiano in corso il cancro alla prostata, fatti trombotici o tromboembolia polmonare, sindrome delle apnee notturne. Prudenza nei soggetti con malattia cardiovascolare».

Come viene somministrata?

«Abbiamo due formulazioni: in gel, con applicazione quotidiana, al mattino, per rispettare il ritmo circadiano del testosterone, che aumenta nelle prime ore del giorno e va scemando sull'arco delle 24 ore; per via intramuscolare, con effetti che durano 12 settimane. Di solito si inizia con il gel, che è di facile impiego e può essere istantaneamente sospeso se si presenta un effetto collaterale indesiderato».

Quali sono i parametri da tenere sotto controllo?

«Prima di tutto, l'ematocrito, cioè la percentuale di globuli rossi nel sangue rispetto al plasma, perché il testosterone può determinare un incremento del numero dei globuli rossi. Se questo supera il 50 per cento, esistono rischi trombotici. Va valutata con cura la storia anche familiare di disturbi nella coagulazione ed effettuate le indagini di funzionalità emostatica prima dell’inizio della terapia. Va monitorato il PSA, marker di patologia prostatica e ovviamente la concentrazione circolante del testosterone totale. Una volta avviata la terapia, è opportuno il monitoraggio costante di questi parametri nel tempo».

Per quanto tempo si può assumere la terapia sostitutiva?

«Nel soggetto anziano, bisogna valutare attentamente le condizioni cliniche del paziente. Se queste sono buone, lascerei un piccolo dosaggio sul lungo periodo, ma sempre sotto stretto controllo medico».

Quali sono i vantaggi per l'uomo sano?

«I benefici sono quelli di un miglioramento dell'attività sessuale, un senso generale di benessere, un'azione preventiva rispetto all'insorgenza della sarcopenia e dell'osteoporosi».