Guerra al colesterolo: la parola al cardiologo

La malattia cardiovascolare aterosclerotica è a tutt'oggi la principale causa di morbilità e mortalità in Europa e nel mondo e rappresenta una delle principali sfide di salute pubblica per i prossimi anni. L'invecchiamento della popolazione e l'esposizione a fattori di rischio cardio-metabolici aumenteranno sempre di più il peso di questa patologia.

La prevenzione
Ma le malattie cardiovascolari sono in buona parte prevenibili in quanto dipendono, oltre che da fattori di rischio non modificabili (età, sesso, familiarità), anche da fattori di rischio modificabili legati a comportamenti e stili di vita: fumo di sigaretta, alimentazione scorretta e sedentarietà che a loro volta sono causa di ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, diabete mellito ed obesità.
Le attuali evidenze scientifiche hanno dimostrato in maniera univoca l'esistenza di un rapporto causale tra i livelli di colesterolo legato alle Lipoproteine a bassa densità (LDL-c noto come colesterolo cattivo) e gli eventi cardiovascolari, quali l'infarto del miocardio e l'ictus cerebri. Pertanto il colesterolo cattivo è diventato un obiettivo terapeutico cruciale nell'ambito della gestione delle malattie cardiovascolari.

I target terapeutici
In accordo con il concetto « The lower, the better», cioè maggiore è la riduzione assoluta delle LDL, maggiore è il beneficio in termini di riduzione del rischio cardiovascolare, le linee guida della Società europea di cardiologia hanno ulteriormente ridotto i target terapeutici del colesterolo LDL-C nei pazienti a rischio cardiovascolare alto e molto alto suggerendo il raggiungimento di target sempre più ambiziosi.
I livelli di colesterolo LDL raccomandati sono inferiori a 70 mg/dl per i pazienti con rischio alto ed addirittura inferiori a 40 mg/dl per quei pazienti con rischio cardiovascolare estremo.
La prevenzione cardiovascolare è un processo che richiede un approccio graduale e con la definizione degli obiettivi di prevenzione differenti in tutti i soggetti sani che presentano fattori di rischio rispetto ai pazienti con malattia aterosclerotica nota. Questi ultimi hanno mediamente un rischio molto alto di eventi cardiovascolari ricorrenti se non si procede alla correzione dei fattori di rischio con una intensificazione del trattamento mirata a conseguire obiettivi terapeutici molto più stringenti.
Nel singolo paziente, conoscendo i valori basali di LDLc ed il rischio cardiovascolare definito dal contesto clinico globale, è possibile individuare l'obiettivo terapeutico e quindi implementare la più corretta strategia gestionale.

Lo stile di vita
Il primo e indispensabile punto di partenza per combattere il colesterolo e ridurre la progressione delle placche ateromasiche è la modifica dello stile di vita: smettere di fumare, fare attività fisica di tipo aerobico e introdurre una dieta equilibrata. Sedentarietà e alimentazione da fast food sono i nemici da combattere: basta introdurre un’attività fisica di tipo aerobico di moderata intensità per almeno 30 minuti al giorno, associando una dieta ricca di frutta, verdure, cereali integrali quali orzo e avena e fibre solubili, per avere grandi benefici. Occorre inoltre ridurre i grassi saturi e aumentare il consumo di fibre, riso rosso fermentato e alimenti contenenti fitosteroli (come oli vegetali, cereali e legumi); un consumo di questi ultimi pari a 2 grammi al giorno durante il pasto principale può infatti abbassare il colesterolo del 7-10%.
Questi semplici accorgimenti quotidiani possono far perdere peso riducendo, oltre al colesterolo, anche la possibilità di sviluppare ipertensione arteriosa e diabete che sono insieme alla dislipidemia i principali fattori di rischio per lo sviluppo di malattie cardiovascolari.
Soprattutto nei pazienti a rischio cardiovascolare alto e molto alto, questi cambiamenti dello stile di vita sono necessari, ma spesso da soli non sono sufficienti a raggiungere i livelli target di colesterolo cattivo indicati dalle linee guida.

Le statine
I farmaci di prima linea nel trattamento della dislipidemia sono le statine. Vengono suddivise in statine a bassa intensità e alta intensità, cioè in grado di ridurre di almeno il 50% il valore delle LDL circolanti. Sebbene il rischio di effetti collaterali gravi, come la miopatia, negli studi clinici sia stato dimostrato essere basso, nel mondo reale l'intolleranza riportata rappresenta un limite non trascurabile della strategia ipolipemizzante.

Le altre «armi»
A nostra disposizione abbiamo altre armi, tra cui l'ezetimibe e l'acido bempedoico. Nella lotta contro il colesterolo cattivo la terapia di associazione si è dimostrata efficace nel ridurre i valori di LDL e il rischio di eventi cardiovascolari.
Oltre all'efficacia è altrettanto importante l'aderenza alla terapia nel tempo; per questo nell'ultimo decennio la ricerca scientifica ha portato allo sviluppo di nuove molecole molto potenti, sicure e col vantaggio di una somministrazione settimanale o mensile.
Questi farmaci non si assumono in compresse, ma mediante un'iniezione sottocutanea. Sfruttando meccanismi d’azione molto diversi tra loro, vanno a aumentare la degradazione delle LDL, riducendone di conseguenza i livelli circolanti. Si suddividono in due classi: il primo gruppo si caratterizza per una iniezione ogni 14 o 30 giorni e la somministrazione viene fatta dal paziente stesso, mentre il secondo gruppo, grazie a una tecnologia innovativa, necessita solo di una iniezione ogni 6 mesi (quindi solo 2 volte all'anno), queste somministrazioni però possono essere fatte solo da parte di personale sanitario in regime ambulatoriale.
All'interno della Cardiologia dell'Università di Parma abbiamo pertanto istituito due nuovi ambulatori: un ambulatorio cardiologico di secondo livello, dedicato alla gestione dei pazienti ad alto rischio cardiovascolare in cui viene scelta la miglior strategia terapeutica in base alle caratteristiche di ogni singolo paziente, e un ambulatorio a gestione infermieristica, avviato grazie alla creazione di un percorso aziendale specifico, in cui personale infermieristico formato e dedicato si occupa di prendere in carico e seguire nel tempo i pazienti e somministrare loro ogni 6 mesi il farmaco per una terapia sempre più personalizzata.
La gestione di alti livelli di colesterolo non sembra quindi più una chimera in sistemi organizzati che mettono a disposizione terapie innovative e mirate al singolo paziente.

*Professore ordinario di cardiologia, direttore della Scuola di specializzazione in Malattie cardiovascolari dell'Università di Parma e direttore della Cardiologia dell'Azienda ospedaliera universitaria di Parma.