Sonno e mal di testa

Clara è una donna di 57 anni con una storia di cefalea notturna. Dorme poco e male perché ogni notte viene svegliata 1 o 2 volte dal dolore che dura almeno 30-40 minuti. Gli attacchi di mal di testa si verificano solo durante il sonno e iniziano alcune ore dopo essersi addormentata. La paziente racconta di essersi spesso svegliata con il mal di testa in coincidenza di un sogno vivido. Il dolore è descritto come un peso localizzato su tutto il capo. Gli attacchi di cefalea sono raramente associati a nausea e non vengono descritti lacrimazione, agitazione o segni autonomici. Clara gode di buona salute e gli esami clinici e di laboratorio sono normali. L’elettroencefalogramma e la TAC cerebrale non hanno mostrato alterazioni di rilievo, mentre alla risonanza magnetica dell’encefalo sono state segnalate piccole lesioni ischemiche compatibili con l’età. I valori della pressione arteriosa risultano nei limiti. Per contrastare il dolore, Clara ha provato senza beneficio i farmaci comunemente indicati per il trattamento e la profilassi della cefalea: paracetamolo, sumatriptan, nimesulide, propranololo, pizotifene, carbamazepina e amitriptilina. Dopo un consulto telefonico, i neurologi dell’Ambulatorio delle Cefalee hanno inviato la paziente al Centro di Medicina del Sonno. La polisonnografia notturna ha mostrato un sonno di ridotta efficienza in assenza di un disturbo respiratorio o motorio notturno. Durante la registrazione, la paziente ha riportato due attacchi di mal di testa insorti uno in stadio REM e l’altro in sonno leggero. E’ stata posta diagnosi di cefalea ipnica e la somministrazione di litio e melatonina ha ridotto del 70% la frequenza degli attacchi.

Troppo o troppo poco
Alcune persone si alzano con il mal di testa dopo un pisolino pomeridiano o se dormono troppo a lungo. Altre invece sanno che la cefalea è immancabile se dormono poco. Molti pazienti con emicrania o con cefalea tensiva riconoscono la "carenza di sonno" come causa scatenante del mal di testa. Oltre alle situazioni stressanti, la privazione e la frammentazione del sonno possono far precipitare il mal di testa e favorirne la cronicizzazione. Il sonno può interrompere un attacco di mal di testa e, viceversa, un'intensa cefalea può disturbare il sonno. I pazienti affetti da cefalea lamentano spesso una scarsa qualità del sonno, sonnolenza diurna, affaticamento e vari disturbi tra cui insonnia, sindrome delle gambe senza riposo e parasonnie. Studi condotti su pazienti emicranici hanno mostrato una riduzione dei microrisvegli notturni verosimilmente legati a una compromissione funzionale di strutture sottocorticali coinvolte anche nella fisiopatologia dell’emicrania. Tra i messaggeri chimici del sistema nervoso, un ruolo cruciale è svolto dalla serotonina, una sostanza che regola il sonno, modula il tono dell’umore e influenza le vie nocicettive centrali: livelli ridotti di serotonina possono favorire il dolore e l’insorgenza di sintomi depressivi ma possono anche alterare la struttura del sonno. Nel cervello, la serotonina viene convertita in melatonina, un potente regolatore del ritmo circadiano.

Cefalea ipnica
Le cefalee ipniche si verificano esclusivamente durante il sonno e insorgono in genere 2-4 ore dopo l’addormentamento determinando il risveglio. Gli episodi devono comparire almeno 10 volte/mese e durare da 15 minuti a 4 ore. Il disturbo inizia di solito dopo l’età di 50 anni, ma può verificarsi anche nelle persone più giovani. Il dolore è generalmente lieve-moderato con distribuzione cefalica diffusa. Il mal di testa è spesso di tipo tensivo. Durante i risvegli i pazienti non sono agitati, come accade in altre forme di cefalea, ma spesso si alzano per leggere o guardare la TV, bevono, si preparano una tazza di caffè o vanno in bagno per urinare.  La cefalea ipnica non insorge in una fase di sonno particolare, anche se una maggiore frequenza in stadio REM è stata descritta da diversi autori. Come accade per molti tipi di mal di testa, le cause della cefalea ipnica sono sconosciute, ma il fattore scatenante è il sonno. Tuttavia, non tutti i mal di testa che si sviluppano durante il sonno vanno classificate come cefalea ipnica. Tra le patologie alternative vanno considerate l’ipertensione arteriosa notturna, l’ipoglicemia e l’abuso di farmaci. Anche la cefalea a grappolo e le emicranie croniche possono insorgere nel sonno poco prima del risveglio mattutino. Vanno escluse anche le patologie intracraniche e la sindrome delle apnee morfeiche. Nel caso di Clara, la polisonnografia notturna non ha evidenziato un disturbo respiratorio anche se la ridotta durata del sonno indica che la paziente non dorme a sufficienza. Mentre le cure abitualmente consigliate per la cefalea si sono rivelate inefficaci, una terapia orientata a regolare anche il ritmo sonno-veglia ha ridotto sensibilmente la frequenza e l’intensità degli attacchi notturni consentendo a Clara di ritrovare un sonno più continuo e rilassato.